お申込みの前に:
以下の質問にYesかNoでお答え下さい。回答が不明の場合はYesとして下さい。
【メール】Yesがある場合お申込前にご一報下さい。
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- 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
- 現在処方せんによる投薬を受けている(避妊薬、マラリア予防薬は除く)。
- 45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
●パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
●コレステロール値レベルが高い。
●家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
●現在診療を受けている。
●高血圧である。
●食事療法で調整しているが糖尿病である。
以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか?
- 喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の喘息(ぜいぜいする)、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
- 花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
- カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
- 何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある。
- 気胸がある、またはなったことがある。
- その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺(胸部)の手術を受けたことがある。
- 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など)。
- てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
- 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
- 意識喪失や、気絶したことがある。(完全、または一時的に意識を失う)。
- 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある(船酔いや車酔いなど)。
- 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
- 何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
- 中等度の運動ができない(例えば、約1.6 キロの距離を12 分以内で歩くことができない)。
- 過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
- 腰痛を繰り返し起こす。
- 腰部または背骨の手術を受けている。
- 糖尿病である、またはなったことがある。
- 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
- 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
- 心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
- 心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
- 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
- 副鼻腔の手術を受けている。
- 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
- 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
- 出血やその他の血液障害がある、またはあった。
- ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
- 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
- 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
- 過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。
1 | 告知書 PSD/OWD(スクーバダイバー&オープンウォーターコース) | ● | |
2 | 告知書 AID/SP(アドベンチャーダイブ&各スペシャリティコース) | ● | |
6 | 告知書 DLD/RED/DM/ディスティングティブSP(その他のコース) | ● | |
10 | 病歴書(健康チェック) ※Yesがある場合医師の診断が必要ですのでお早めに |
● | 医師用 |
11 | 安全潜水実施要項 了解声明書 | ● | |
20 | バブルメーカー | ● | |
DSDパンフレット | ● |